Η υποθρεψία αποτελεί συχνή επιπλοκή της κακοήθους νόσου και μπορεί να επηρεάσει τη μυϊκή μάζα, τη λειτουργική κατάσταση, την ανοχή στις αντικαρκινικές θεραπείες και την ποιότητα ζωής των ασθενών. Η μειωμένη πρόσληψη τροφής, η συστηματική φλεγμονή και οι διαταραχές της πέψης ή της απορρόφησης συμβάλλουν στην επιδείνωση της κατάστασης θρέψης.
Όταν η διατροφή από το στόμα δεν επαρκεί, μπορεί να απαιτείται εντερική ή παρεντερική διατροφική υποστήριξη. Ωστόσο, οι δύο μέθοδοι έχουν διαφορετικές ενδείξεις και η επιλογή τους βασίζεται στη λειτουργία του γαστρεντερικού συστήματος, στη σοβαρότητα της υποθρεψίας και στους θεραπευτικούς στόχους.
Πότε χρειάζεται εξειδικευμένη διατροφική υποστήριξη στον καρκίνο;
Σύμφωνα με τις κατευθυντήριες οδηγίες της European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN), η ιατρική διατροφική υποστήριξη ενδείκνυται όταν η πρόσληψη τροφής είναι ανεπαρκής, ιδιαίτερα όταν:
- Καλύπτεται λιγότερο από το 50% των εκτιμώμενων ενεργειακών αναγκών για περισσότερο από μία εβδομάδα.
- Καλύπτεται μόλις το 50–75% των αναγκών για περισσότερο από δύο εβδομάδες.
- Υπάρχει εγκατεστημένη υποθρεψία ή αυξημένος κίνδυνος εμφάνισής της.
Τα παραπάνω αποτελούν ενδεικτικά κριτήρια για την έναρξη ιατρικής διατροφικής υποστήριξης και όχι αυτόματη ένδειξη τοποθέτησης καθετήρα σίτισης ή χορήγησης παρεντερικής διατροφής.
Η αρχική παρέμβαση περιλαμβάνει εξατομικευμένη διατροφική συμβουλευτική, ενεργειακό και πρωτεϊνικό εμπλουτισμό της υπάρχουσας δίαιτας και, εφόσον χρειάζεται, πόσιμα συμπληρώματα διατροφής (Oral Nutritional Supplements – ONS).
Όταν η πρόσληψη από το στόμα παραμένει ανεπαρκής παρά τις παρεμβάσεις αυτές, εξετάζεται η ανάγκη τεχνητής διατροφικής υποστήριξης.
Πώς αξιολογείται η κατάσταση θρέψης ενός ογκολογικού ασθενούς;
Η απόφαση για διατροφική υποστήριξη πρέπει να βασίζεται σε ολοκληρωμένη διατροφική αξιολόγηση και όχι αποκλειστικά στο σωματικό βάρος.
Η αξιολόγηση περιλαμβάνει:
- Πρόσφατη ακούσια απώλεια βάρους και ποσοστό μεταβολής του.
- Δείκτη μάζας σώματος (ΔΜΣ).
- Ποσότητα και διάρκεια της μειωμένης διατροφικής πρόσληψης.
- Εκτίμηση μυϊκής μάζας και λειτουργικότητας.
- Παρουσία γαστρεντερικών συμπτωμάτων που περιορίζουν τη σίτιση.
- Βαρύτητα της νόσου και παρουσία φλεγμονής.
Για τον διατροφικό έλεγχο μπορούν να χρησιμοποιηθούν εργαλεία όπως το NRS-2002 και το PG-SGA, ενώ τα κριτήρια GLIM μπορούν να συμβάλουν στη διάγνωση της υποθρεψίας.
Η αλβουμίνη ορού δεν αποτελεί από μόνη της αξιόπιστο δείκτη υποθρεψίας, καθώς επηρεάζεται σημαντικά από τη φλεγμονή και τη βαρύτητα της νόσου, όμως είναι ένας εύκολος δείκτης που συνεκτιμάται στην κλινική αξιολόγηση.
Τι είναι η εντερική σίτιση και πότε ενδείκνυται;
Η εντερική σίτιση (Enteral Tube Feeding) αποτελεί μέθοδο τεχνητής διατροφικής υποστήριξης, κατά την οποία ειδικά διατροφικά σκευάσματα χορηγούνται απευθείας στο στομάχι ή στο λεπτό έντερο μέσω κατάλληλου καθετήρα σίτισης. Στους ογκολογικούς ασθενείς ενδείκνυται όταν η πρόσληψη τροφής από το στόμα είναι ανεπαρκής ή αδύνατη, παρά την κατάλληλη διατροφική παρέμβαση, υπό την προϋπόθεση ότι το γαστρεντερικό σύστημα διαθέτει επαρκή λειτουργικότητα για την πέψη και απορρόφηση των θρεπτικών συστατικών.
Η απόφαση για την έναρξή της βασίζεται στην κατάσταση θρέψης, στη διάρκεια της ανεπαρκούς πρόσληψης, στη λειτουργία του πεπτικού συστήματος και στη συνολική κλινική εικόνα του ασθενούς.
Σε ποιους ογκολογικούς ασθενείς μπορεί να χρειαστεί;
1. Καρκίνος κεφαλής και τραχήλου
Η δυσφαγία, η οδυνοφαγία και η σοβαρή βλεννογονίτιδα από την ακτινοθεραπεία ή τη χημειοακτινοθεραπεία μπορεί να περιορίσουν σημαντικά την πρόσληψη τροφής. Σε επιλεγμένους ασθενείς μπορεί να χρειαστεί προσωρινή ή παρατεταμένη εντερική σίτιση.
2. Καρκίνος οισοφάγου
Η στένωση του οισοφάγου μπορεί να δυσχεραίνει τη σίτιση από το στόμα. Όταν η πρόσληψη είναι ανεπαρκής, εξετάζεται η κατάλληλη εντερική πρόσβαση, ανάλογα με την ανατομία και το θεραπευτικό πλάνο.
3. Χειρουργικές επεμβάσεις του ανώτερου πεπτικού
Μετά από ορισμένες επεμβάσεις, όπως οισοφαγεκτομή ή γαστρεκτομή, μπορεί να απαιτείται προσωρινή εντερική υποστήριξη, ιδιαίτερα όταν η επαρκής σίτιση από το στόμα δεν είναι άμεσα εφικτή.
4. Σοβαρές ανεπιθύμητες ενέργειες της θεραπείας
Η έντονη βλεννογονίτιδα, η δυσφαγία ή άλλες επιπλοκές που εμποδίζουν την επαρκή πρόσληψη τροφής μπορεί να αποτελέσουν ένδειξη εντερικής διατροφής, εφόσον το πεπτικό σύστημα λειτουργεί.
Πώς χορηγείται η εντερική διατροφή;
Η επιλογή της πρόσβασης εξαρτάται από την αναμενόμενη διάρκεια της σίτισης και την κατάσταση του γαστρεντερικού συστήματος.
- Ρινογαστρικός ή ρινονηστιδικός σωλήνας: Χρησιμοποιείται κυρίως για βραχυχρόνια διατροφική υποστήριξη.
- Γαστροστομία (PEG): Εξετάζεται όταν αναμένεται παρατεταμένη ανάγκη εντερικής σίτισης και η γαστρική πρόσβαση είναι κατάλληλη.
- Νηστιδοστομία: Επιτρέπει τη χορήγηση τροφής απευθείας στη νήστιδα, όταν η γαστρική σίτιση δεν είναι εφικτή ή ενδεδειγμένη.
Η εντερική σίτιση μπορεί να καλύπτει το σύνολο των αναγκών ή να λειτουργεί συμπληρωματικά προς τη σίτιση από το στόμα.
Πότε δεν μπορεί να χρησιμοποιηθεί η εντερική διατροφή;
Η εντερική διατροφή δεν είναι κατάλληλη όταν η λειτουργία ή η ακεραιότητα του γαστρεντερικού συστήματος δεν επιτρέπει την ασφαλή και αποτελεσματική χορήγηση θρεπτικών συστατικών.
Ενδεικτικές καταστάσεις αποτελούν:
- Πλήρης εντερική απόφραξη χωρίς δυνατότητα σίτισης περιφερικότερα.
- Εντερική ισχαιμία.
- Σοβαρή αιμοδυναμική αστάθεια με ανεπαρκή εντερική αιμάτωση.
- Σοβαρή εντερική ανεπάρκεια με αδυναμία επαρκούς απορρόφησης.
- Ορισμένες επιπλοκές, όπως εντερικά συρίγγια υψηλής παροχής, όταν δεν είναι εφικτή η ασφαλής εντερική σίτιση.
Η παρουσία διάρροιας ή ναυτίας δεν αποτελεί από μόνη της απόλυτη αντένδειξη εντερικής διατροφής. Απαιτείται αξιολόγηση της αιτίας, της σοβαρότητας και της δυνατότητας προσαρμογής του σχήματος.
Τι είναι η παρεντερική διατροφή και πότε χρειάζεται;
Η παρεντερική διατροφή (Parenteral Nutrition – PN) είναι η ενδοφλέβια χορήγηση θρεπτικών συστατικών, παρακάμπτοντας το γαστρεντερικό σύστημα.
Τα διαλύματα περιλαμβάνουν αμινοξέα, γλυκόζη, λιπίδια, ηλεκτρολύτες, βιταμίνες και ιχνοστοιχεία, σε ποσότητες που καθορίζονται από τις ανάγκες και την κλινική κατάσταση του ασθενούς.
Η παρεντερική διατροφή ενδείκνυται όταν η εντερική οδός δεν είναι εφικτή, αντενδείκνυται ή δεν επαρκεί για την κάλυψη των διατροφικών αναγκών.
Κλινικές ενδείξεις παρεντερικής διατροφής στην ογκολογία
1. Κακοήθης εντερική απόφραξη
Σε ασθενείς με μη αντιμετωπίσιμη εντερική απόφραξη, η παρεντερική διατροφή μπορεί να εξεταστεί εφόσον αναμένεται ουσιαστικό κλινικό όφελος, λαμβάνοντας υπόψη την πρόγνωση και τη λειτουργική κατάσταση.
2. Σύνδρομο βραχέος εντέρου
Μετά από εκτεταμένες χειρουργικές εκτομές, η εναπομείνασα εντερική επιφάνεια μπορεί να μην επαρκεί για την απορρόφηση θρεπτικών συστατικών και υγρών.
3. Σοβαρή εντερική δυσαπορρόφηση
Η σοβαρή ακτινική εντερίτιδα ή άλλες καταστάσεις που προκαλούν εντερική ανεπάρκεια μπορεί να απαιτούν παρεντερική υποστήριξη.
4. Επιλεγμένες μετεγχειρητικές επιπλοκές
Όταν η εντερική σίτιση δεν είναι εφικτή ή δεν καλύπτει τις ανάγκες, μπορεί να απαιτηθεί προσωρινή παρεντερική διατροφή.
Ολική ή συμπληρωματική παρεντερική διατροφή;
Η παρεντερική διατροφή μπορεί να χρησιμοποιηθεί:
- Ως αποκλειστική πηγή θρέψης, όταν δεν είναι δυνατή η χρήση του γαστρεντερικού συστήματος.
- Συμπληρωματικά, όταν η από του στόματος ή η εντερική πρόσληψη καλύπτει μόνο μέρος των διατροφικών αναγκών.
Η χορήγηση πραγματοποιείται μέσω κατάλληλης φλεβικής πρόσβασης. Για παρατεταμένη ή πλήρη παρεντερική διατροφή χρησιμοποιείται κεντρική φλεβική πρόσβαση.
Εντερική ή παρεντερική διατροφή: Ποια μέθοδος προτιμάται;
Όταν το γαστρεντερικό σύστημα λειτουργεί και μπορεί να χρησιμοποιηθεί με ασφάλεια, η εντερική διατροφή αποτελεί την προτιμώμενη μέθοδο.
| Χαρακτηριστικό | Εντερική διατροφή | Παρεντερική διατροφή |
|---|---|---|
| Οδός χορήγησης | Γαστρεντερικό σύστημα | Ενδοφλέβια |
| Βασική προϋπόθεση | Λειτουργικό πεπτικό σύστημα | Ανεπαρκής ή μη εφικτή εντερική σίτιση |
| Πρόσβαση | Ρινογαστρικός σωλήνας, PEG, νηστιδοστομία | Περιφερικός ή κεντρικός φλεβικός καθετήρας |
| Πιθανές επιπλοκές | Διάρροια, δυσανεξία, εισρόφηση, προβλήματα σωλήνα | Λοιμώξεις καθετήρα, θρόμβωση, μεταβολικές διαταραχές |
| Χορήγηση στο σπίτι | Ναι, σε επιλεγμένους ασθενείς | Ναι, με εξειδικευμένη παρακολούθηση |
Η επιλογή δεν γίνεται με βάση το ποια μέθοδος θεωρείται περισσότερο αποτελεσματική γενικά, αλλά με βάση το ποια είναι κατάλληλη και ασφαλής για τον συγκεκριμένο ασθενή.
Ποιες είναι οι ενεργειακές και πρωτεϊνικές ανάγκες;
Η διατροφική υποστήριξη πρέπει να καλύπτει τις εξατομικευμένες ανάγκες του ασθενούς, χωρίς υπερσίτιση ή ανεπαρκή πρόσληψη.
Σύμφωνα με τις οδηγίες ESPEN για τους ογκολογικούς ασθενείς, ως γενική αρχική εκτίμηση μπορούν να χρησιμοποιηθούν:
- Ενέργεια: 25–30 kcal/kg σωματικού βάρους ημερησίως.
- Πρωτεΐνη: περισσότερο από 1 g/kg ημερησίως και έως 1,5 g/kg ημερησίως.
Οι τιμές αυτές αποτελούν ενδεικτικούς στόχους και όχι ενιαία συνταγή για όλους τους ασθενείς.
Η τελική εκτίμηση επηρεάζεται από τη σύσταση σώματος, τη νεφρική και ηπατική λειτουργία, τη φλεγμονώδη κατάσταση, τις απώλειες υγρών και τη συνολική κλινική εικόνα.
Ποιες επιπλοκές χρειάζονται παρακολούθηση;
Η τεχνητή διατροφική υποστήριξη απαιτεί συστηματική παρακολούθηση της αποτελεσματικότητας και της ασφάλειάς της.
Στην εντερική διατροφή
Παρακολουθούνται η γαστρεντερική ανοχή, οι κενώσεις, η παρουσία ναυτίας ή εμέτων, η ενυδάτωση και η λειτουργικότητα του σωλήνα σίτισης. Ιδιαίτερη σημασία έχει η εκτίμηση του κινδύνου εισρόφησης.
Στην παρεντερική διατροφή
Απαιτείται παρακολούθηση της γλυκόζης, των ηλεκτρολυτών, της νεφρικής και ηπατικής λειτουργίας, των τριγλυκεριδίων, του ισοζυγίου υγρών και της κατάστασης του φλεβικού καθετήρα.
Σύνδρομο επανασίτισης
Ιδιαίτερη προσοχή απαιτείται σε ασθενείς με σοβαρή υποθρεψία ή παρατεταμένη ανεπαρκή πρόσληψη τροφής, καθώς η ταχεία επανέναρξη της σίτισης μπορεί να προκαλέσει σύνδρομο επανασίτισης (refeeding syndrome).
Το σύνδρομο χαρακτηρίζεται από μεταβολικές και ηλεκτρολυτικές διαταραχές, ιδιαίτερα υποφωσφαταιμία, υποκαλιαιμία και υπομαγνησιαιμία, με πιθανές σοβαρές κλινικές συνέπειες.
Σε ασθενείς υψηλού κινδύνου απαιτούνται προσεκτική έναρξη και προοδευτική αύξηση της διατροφικής χορήγησης, χορήγηση θειαμίνης όπου ενδείκνυται και στενή παρακολούθηση των ηλεκτρολυτών.
Μπορεί να χορηγηθεί εντερική ή παρεντερική διατροφή στο σπίτι;
Η κατ’ οίκον εντερική διατροφή (Home Enteral Nutrition – HEN) και η κατ’ οίκον παρεντερική διατροφή (Home Parenteral Nutrition – HPN) αποτελούν επιλογές για ασθενείς που χρειάζονται παρατεταμένη διατροφική υποστήριξη.
Η εφαρμογή τους προϋποθέτει κατάλληλη κλινική επιλογή, σταθερή κατάσταση, ασφαλή πρόσβαση σίτισης και εκπαίδευση του ασθενούς ή των φροντιστών.
Ειδικά η κατ’ οίκον παρεντερική διατροφή απαιτεί οργανωμένη διεπιστημονική παρακολούθηση, με στόχο την πρόληψη λοιμώξεων, μεταβολικών επιπλοκών και προβλημάτων του καθετήρα.
Ποιος είναι ο ρόλος του κλινικού διαιτολόγου-διατροφολόγου;
Ο κλινικός διαιτολόγος-διατροφολόγος συμμετέχει στην αξιολόγηση, στον σχεδιασμό και στην παρακολούθηση της διατροφικής υποστήριξης του ογκολογικού ασθενούς.
Ο ρόλος του περιλαμβάνει την εκτίμηση των ενεργειακών και πρωτεϊνικών αναγκών, την αξιολόγηση της διατροφικής πρόσληψης, τη συμμετοχή στην επιλογή κατάλληλων διατροφικών σκευασμάτων και την παρακολούθηση της ανοχής και της αποτελεσματικότητας της παρέμβασης.
Η συνεργασία με τον θεράποντα ιατρό, το νοσηλευτικό προσωπικό και την υπόλοιπη διεπιστημονική ομάδα είναι απαραίτητη για την ασφαλή εφαρμογή της εντερικής ή παρεντερικής διατροφής.
Συμπερασματικά
Η επαρκής διατροφική υποστήριξη αποτελεί αναπόσπαστο μέρος της ολοκληρωμένης φροντίδας των ογκολογικών ασθενών. Όταν η σίτιση από το στόμα δεν επαρκεί για την κάλυψη των διατροφικών αναγκών, η εντερική ή η παρεντερική διατροφή μπορεί να αποτελέσει σημαντική παρέμβαση για την πρόληψη και την αντιμετώπιση της υποθρεψίας.
Η επιλογή της κατάλληλης μεθόδου απαιτεί εξατομικευμένη αξιολόγηση, λαμβάνοντας υπόψη τη λειτουργία του γαστρεντερικού συστήματος, την κατάσταση θρέψης, τη συνολική κλινική εικόνα και τους θεραπευτικούς στόχους. Η έγκαιρη παρέμβαση είναι καθοριστική, καθώς μπορεί να συμβάλει στη διατήρηση της μυϊκής μάζας, στη βελτίωση της διατροφικής πρόσληψης και στην υποστήριξη της λειτουργικής κατάστασης και της ποιότητας ζωής.
Αν εσείς ή κάποιο αγαπημένο σας πρόσωπο αντιμετωπίζετε απώλεια βάρους, μειωμένη πρόσληψη τροφής ή δυσκολίες στη σίτιση κατά τη διάρκεια της αντικαρκινικής θεραπείας, κλείστε ένα ραντεβού για εξειδικευμένη διατροφική αξιολόγηση. Η εξατομικευμένη διατροφική υποστήριξη μπορεί να συμβάλει στην έγκαιρη αναγνώριση των αναγκών και στην επιλογή της κατάλληλης διατροφικής παρέμβασης, σε συνεργασία με τη θεράπουσα ιατρική ομάδα.
Βιβλιογραφία
1. Muscaritoli M, et al. ESPEN practical guideline: Clinical Nutrition in cancer. Clinical Nutrition. 2021;40(5):2898–2913. https://doi.org/10.1016/j.clnu.2021.02.005
2. Bischoff SC, et al. ESPEN practical guideline: Home enteral nutrition. Clinical Nutrition. 2022;41(2):468–488. https://doi.org/10.1016/j.clnu.2021.10.018
3. Pironi L, et al. ESPEN practical guideline: Home parenteral nutrition. Clinical Nutrition. 2023;42(3):411–430. https://doi.org/10.1016/j.clnu.2022.12.003
4. Cederholm T, et al. GLIM criteria for the diagnosis of malnutrition – A consensus report from the global clinical nutrition community. Clinical Nutrition. 2019;38(1):1–9. https://doi.org/10.1016/j.clnu.2018.08.002
5. da Silva JSV, et al. ASPEN Consensus Recommendations for Refeeding Syndrome. Nutrition in Clinical Practice. 2020;35(2):178–195. https://doi.org/10.1002/ncp.10474
