Η νεφρική δυσλειτουργία αποτελεί μια σημαντική πρόκληση στη διατροφική φροντίδα των ογκολογικών ασθενών. Μπορεί να προϋπάρχει της διάγνωσης του καρκίνου ή να εμφανιστεί κατά τη διάρκεια της αντικαρκινικής θεραπείας, επηρεάζοντας την ισορροπία υγρών και ηλεκτρολυτών.
Παράλληλα, η ίδια η νόσος συχνά συνοδεύεται από μειωμένη όρεξη, απώλεια βάρους και αυξημένο κίνδυνο απώλειας μυϊκής μάζας. Η διατροφική αντιμετώπιση απαιτεί, επομένως, ιδιαίτερη προσοχή, καθώς πρέπει να εξασφαλίζει την επαρκή θρέψη του ασθενούς, λαμβάνοντας ταυτόχρονα υπόψη τους περιορισμούς που ενδέχεται να επιβάλλει η νεφρική δυσλειτουργία.
Πώς μπορεί ο καρκίνος να επηρεάσει τη νεφρική λειτουργία;
Ορισμένοι ογκολογικοί ασθενείς έχουν ήδη χρόνια νεφρική νόσο, λόγω σακχαρώδους διαβήτη, αρτηριακής υπέρτασης ή άλλων παθήσεων. Σε άλλες περιπτώσεις, η νεφρική βλάβη εμφανίζεται κατά τη διάρκεια της ογκολογικής νόσου.
Πιθανές αιτίες περιλαμβάνουν:
- Νεφροτοξικότητα από αντικαρκινικές θεραπείες: Ορισμένα χημειοθεραπευτικά φάρμακα, όπως η σισπλατίνα, μπορούν να προκαλέσουν οξεία νεφρική βλάβη.
- Αφυδάτωση: Οι έμετοι, η διάρροια και η μειωμένη πρόσληψη υγρών μπορεί να οδηγήσουν σε επιδείνωση της νεφρικής λειτουργίας.
- Απόφραξη του ουροποιητικού συστήματος: Η παρουσία όγκων ή η εξωτερική πίεση από κακοήθεις εξεργασίες μπορεί να προκαλέσει απόφραξη των ουροφόρων οδών, οδηγώντας σε υδρονέφρωση και, σε ορισμένες περιπτώσεις, σε νεφρική βλάβη.
- Ανοσολογικές επιπλοκές: Οι αναστολείς σημείων ελέγχου του ανοσοποιητικού συστήματος (immune checkpoint inhibitors) μπορούν να προκαλέσουν ανοσολογικής αιτιολογίας νεφρική βλάβη.
- Μεταβολικές επιπλοκές: Καταστάσεις όπως το σύνδρομο λύσης όγκου ή η υπερασβεστιαιμία μπορούν να επηρεάσουν τη νεφρική λειτουργία.
Η διάκριση μεταξύ οξείας νεφρικής βλάβης και χρόνιας νεφρικής νόσου είναι απαραίτητη, καθώς οι διατροφικές ανάγκες διαφέρουν.
Γιατί η διατροφική αντιμετώπιση είναι πιο σύνθετη;
Στη χρόνια νεφρική νόσο, η διατροφική παρέμβαση μπορεί να περιλαμβάνει προσαρμογή της πρόσληψης πρωτεΐνης, νατρίου, καλίου και φωσφόρου, ανάλογα με το στάδιο της νόσου και τα εργαστηριακά ευρήματα.
Αντίθετα, στους ογκολογικούς ασθενείς, η διατήρηση επαρκούς ενεργειακής και πρωτεϊνικής πρόσληψης αποτελεί βασική προτεραιότητα για την πρόληψη της υποθρεψίας.
Αυτό δημιουργεί ένα σημαντικό κλινικό ερώτημα: Πώς προστατεύουμε τη νεφρική λειτουργία χωρίς να αυξάνουμε τον κίνδυνο υποθρεψίας;
Η απάντηση εξαρτάται από τη βαρύτητα της νεφρικής δυσλειτουργίας, τη διατροφική κατάσταση, την παρουσία καταβολισμού και το είδος της αντικαρκινικής θεραπείας.
Πόση πρωτεΐνη χρειάζεται ένας ογκολογικός ασθενής με νεφρική δυσλειτουργία;
Η πρωτεϊνική πρόσληψη αποτελεί ένα από τα σημαντικότερα ζητήματα στη διατροφική αντιμετώπιση αυτών των ασθενών.
Σύμφωνα με τις οδηγίες της ESPEN για τη διατροφική υποστήριξη ογκολογικών ασθενών, η πρωτεϊνική πρόσληψη συνιστάται γενικά να υπερβαίνει το 1 g/kg σωματικού βάρους ημερησίως και, εφόσον είναι εφικτό, να προσεγγίζει τα 1,5 g/kg.
Από την άλλη πλευρά, οι κατευθυντήριες οδηγίες KDIGO 2024 προτείνουν πρόσληψη περίπου 0,8 g/kg ημερησίως για ενήλικες με χρόνια νεφρική νόσο σταδίων G3–G5 που δεν υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση. Επιπλέον, συνιστούν την αποφυγή υψηλής πρωτεϊνικής πρόσληψης, μεγαλύτερης από 1,3 g/kg ημερησίως, σε ασθενείς με χρόνια νεφρική νόσο που διατρέχουν κίνδυνο εξέλιξης της νόσου.
Οι συστάσεις αυτές αφορούν διαφορετικούς πληθυσμούς και δεν μπορούν να εφαρμόζονται αυτούσιες σε ασθενείς με ενεργό καρκίνο και νεφρική δυσλειτουργία.
Τι σημαίνει αυτό στην πράξη;
Σε έναν ογκολογικό ασθενή με σταθερή χρόνια νεφρική νόσο, χωρίς υποθρεψία ή σημαντικό καταβολισμό, μπορεί να εξεταστεί μια πιο συντηρητική πρωτεϊνική πρόσληψη.
Αντίθετα, όταν συνυπάρχουν ενεργός κακοήθεια, σημαντική απώλεια βάρους ή μυϊκής μάζας, ο αυστηρός περιορισμός της πρωτεΐνης ενδέχεται να επιδεινώσει τη διατροφική κατάσταση.
Ιδιαίτερη προσοχή απαιτείται στους μεταβολικά ασταθείς ασθενείς, στους οποίους οι οδηγίες KDIGO δεν συνιστούν την εφαρμογή διαιτών χαμηλής ή πολύ χαμηλής περιεκτικότητας σε πρωτεΐνη.
Επομένως, δεν υπάρχει ένας ενιαίος πρωτεϊνικός στόχος για όλους τους ογκολογικούς ασθενείς με νεφρική δυσλειτουργία. Η τελική πρόσληψη καθορίζεται εξατομικευμένα, με συνεργασία του νεφρολόγου, του ογκολόγου και του κλινικού διαιτολόγου-διατροφολόγου.
Τι αλλάζει όταν εμφανίζεται οξεία νεφρική βλάβη;
Η οξεία νεφρική βλάβη μπορεί να εμφανιστεί κατά τη διάρκεια της αντικαρκινικής θεραπείας, λόγω αφυδάτωσης, νεφροτοξικότητας ή σοβαρών επιπλοκών της νόσου.
Η παρουσία της δεν αποτελεί από μόνη της ένδειξη περιορισμού της πρωτεΐνης.
Σύμφωνα με τις οδηγίες ESPEN 2024 για νοσηλευόμενους ασθενείς με νεφρική νόσο, οι πρωτεϊνικές ανάγκες εξαρτώνται κυρίως από τη μεταβολική κατάσταση, τη βαρύτητα της νόσου και την εφαρμογή θεραπείας υποκατάστασης της νεφρικής λειτουργίας.
Σε νοσηλευόμενους ασθενείς με οξεία νεφρική βλάβη, χωρίς σοβαρή οξεία ή κρίσιμη νόσο, η πρωτεϊνική πρόσληψη μπορεί να κυμαίνεται περίπου στα 0,8–1,0 g/kg ημερησίως. Όταν συνυπάρχει σοβαρή οξεία νόσος ή σημαντικός καταβολισμός, οι ανάγκες μπορεί να είναι υψηλότερες.
Σε βαρέως πάσχοντες ασθενείς που υποβάλλονται σε θεραπεία υποκατάστασης της νεφρικής λειτουργίας, απαιτείται επιπλέον προσαρμογή λόγω των μεταβολικών απαιτήσεων και των απωλειών που σχετίζονται με τη θεραπεία.
Οι παραπάνω τιμές είναι ενδεικτικές και δεν αποτελούν γενικούς στόχους για κάθε ογκολογικό ασθενή.
Είναι σημαντικό να τονιστεί ότι η πρωτεϊνική πρόσληψη δεν πρέπει να μειώνεται αυθαίρετα με σκοπό την αποφυγή ή την καθυστέρηση της έναρξης θεραπείας υποκατάστασης της νεφρικής λειτουργίας σε βαρέως πάσχοντες ασθενείς.
Πρέπει να περιορίζεται το κάλιο;
Όταν η νεφρική λειτουργία μειώνεται σημαντικά, η αποβολή του καλίου μπορεί να περιοριστεί, αυξάνοντας τον κίνδυνο υπερκαλιαιμίας.
Ωστόσο, η αυξημένη κρεατινίνη δεν αποτελεί από μόνη της λόγο αποκλεισμού τροφίμων πλούσιων σε κάλιο.
Η ανάγκη περιορισμού εξαρτάται από τις τιμές καλίου στο αίμα, τη νεφρική λειτουργία, τη φαρμακευτική αγωγή, την οξεοβασική ισορροπία και πιθανές γαστρεντερικές απώλειες.
Τρόφιμα όπως η μπανάνα, η πατάτα, η ντομάτα και τα όσπρια δεν χρειάζεται να αποκλείονται προληπτικά από τη διατροφή όλων των ασθενών.
Αντίθετα, σε περιπτώσεις υποκαλιαιμίας λόγω εμέτων, διάρροιας ή συγκεκριμένων θεραπειών, ο αδικαιολόγητος περιορισμός μπορεί να είναι επιζήμιος.
Η αντιμετώπιση της υπερκαλιαιμίας απαιτεί αξιολόγηση των αιτιών της και δεν περιορίζεται αποκλειστικά στη διατροφή.
Τι ισχύει για τον φώσφορο;
Σε προχωρημένη νεφρική δυσλειτουργία μπορεί να εμφανιστεί υπερφωσφαταιμία, η οποία ενδέχεται να απαιτεί διατροφική παρέμβαση.
Ωστόσο, πολλά τρόφιμα πλούσια σε φώσφορο αποτελούν ταυτόχρονα σημαντικές πηγές πρωτεΐνης. Ο αδικαιολόγητος αποκλεισμός τους μπορεί να δυσχεράνει την κάλυψη των διατροφικών αναγκών.
Ιδιαίτερη προσοχή χρειάζεται στα πρόσθετα φωσφορικά άλατα, τα οποία χρησιμοποιούνται σε αρκετά επεξεργασμένα τρόφιμα και παρουσιάζουν υψηλή βιοδιαθεσιμότητα.
Όταν απαιτείται περιορισμός, η αξιολόγηση των επεξεργασμένων τροφίμων με φωσφορικά πρόσθετα μπορεί να αποτελέσει ένα από τα πρώτα βήματα, πριν περιοριστούν σημαντικές πηγές πρωτεΐνης.
Η διαχείριση του φωσφόρου πρέπει να βασίζεται στις εργαστηριακές τιμές και στη συνολική κλινική εικόνα, όχι αποκλειστικά στη μείωση του eGFR.
Νάτριο και αλάτι: Τι πρέπει να προσέχει ο ασθενής;
Η αυξημένη πρόσληψη νατρίου μπορεί να συμβάλει στην κατακράτηση υγρών και στην επιδείνωση της αρτηριακής υπέρτασης.
Οι οδηγίες KDIGO προτείνουν για τους περισσότερους ενήλικες με χρόνια νεφρική νόσο πρόσληψη νατρίου μικρότερη από 2 g ημερησίως, ποσότητα που αντιστοιχεί περίπου σε 5 g αλατιού.
Πρακτικά, αυτό μπορεί να επιτευχθεί με περιορισμό των ιδιαίτερα αλμυρών επεξεργασμένων τροφίμων, των αλλαντικών, των έτοιμων σαλτσών και της υπερβολικής προσθήκης αλατιού.
Στους ογκολογικούς ασθενείς με έντονη ανορεξία ή αλλοιώσεις της γεύσης, χρειάζεται προσοχή ώστε οι περιορισμοί να μην επιδεινώνουν τη μειωμένη πρόσληψη τροφής.
Επιπλέον, τα υποκατάστατα αλατιού που περιέχουν χλωριούχο κάλιο δεν είναι κατάλληλα για όλους τους ασθενείς με νεφρική δυσλειτουργία.
Πόσα υγρά πρέπει να καταναλώνει;
Η επαρκής ενυδάτωση είναι ιδιαίτερα σημαντική κατά τη διάρκεια της αντικαρκινικής θεραπείας, ειδικά όταν χρησιμοποιούνται φάρμακα με δυνητική νεφροτοξικότητα.
Σε ορισμένα θεραπευτικά σχήματα, όπως εκείνα που περιλαμβάνουν σισπλατίνα, εφαρμόζονται ειδικά πρωτόκολλα ενυδάτωσης για τη μείωση του κινδύνου νεφρικής βλάβης. Αυτά καθορίζονται από την ογκολογική ομάδα και δεν υποκαθίστανται από την αυξημένη κατανάλωση νερού στο σπίτι.
Οι ανάγκες σε υγρά επηρεάζονται από τη νεφρική λειτουργία, την ποσότητα των ούρων, την παρουσία οιδημάτων, την καρδιακή λειτουργία και τις απώλειες από εμέτους ή διάρροια.
Επομένως, ενώ ορισμένοι ασθενείς χρειάζονται αυξημένη ενυδάτωση, σε άλλους, ιδιαίτερα όταν υπάρχει σημαντική κατακράτηση υγρών ή μειωμένη διούρηση, μπορεί να απαιτείται περιορισμός.
Η αυξημένη κατανάλωση νερού δεν βελτιώνει απαραίτητα τη νεφρική λειτουργία και δεν πρέπει να εφαρμόζεται αυθαίρετα με στόχο τη μείωση της κρεατινίνης.
Τι γίνεται όταν ο ασθενής χάνει βάρος και μυϊκή μάζα;
Η απώλεια βάρους αποτελεί συχνό πρόβλημα στους ογκολογικούς ασθενείς, ενώ η συνύπαρξη νεφρικής δυσλειτουργίας μπορεί να δυσχεράνει την κάλυψη των διατροφικών αναγκών.
Σε αυτές τις περιπτώσεις, η επαρκής ενεργειακή πρόσληψη συμβάλλει στον περιορισμό του μυϊκού καταβολισμού και στη διατήρηση της μυϊκής μάζας.
Σύμφωνα με τις οδηγίες ESPEN για τον καρκίνο, οι ενεργειακές ανάγκες μπορούν αρχικά να εκτιμηθούν περίπου στις 25–30 kcal/kg σωματικού βάρους ημερησίως, όταν δεν υπάρχει δυνατότητα ακριβέστερης μέτρησης.
Πρόκειται για μια γενική εκτίμηση, η οποία χρειάζεται προσαρμογή ανάλογα με τη σύσταση σώματος, τη φυσική δραστηριότητα, τη βαρύτητα της νόσου και τη μεταβολική κατάσταση.
Ιδιαίτερα στους νοσηλευόμενους ή βαρέως πάσχοντες ασθενείς, είναι σημαντική η αποφυγή της υπερσίτισης. Όταν είναι διαθέσιμη και κατάλληλη, η έμμεση θερμιδομετρία μπορεί να προσφέρει ακριβέστερη εκτίμηση των ενεργειακών αναγκών.
Η διατροφική παρέμβαση μπορεί να περιλαμβάνει μικρά και συχνά γεύματα, ενεργειακό εμπλουτισμό των τροφίμων και, όταν χρειάζεται, πόσιμα διατροφικά συμπληρώματα.
Η επιλογή συμπληρώματος απαιτεί αξιολόγηση της περιεκτικότητάς του σε πρωτεΐνη, κάλιο, φώσφορο, νάτριο και υγρά. Σε επιλεγμένους ασθενείς μπορεί να χρησιμοποιηθούν ειδικά νεφρολογικά σκευάσματα, εφόσον ανταποκρίνονται στις συνολικές διατροφικές ανάγκες τους.
Πώς αξιολογείται σωστά η κατάσταση θρέψης και η νεφρική λειτουργία;
Η αξιολόγηση δεν πρέπει να περιορίζεται στην κρεατινίνη ή στο σωματικό βάρος.
Η νεφρική δυσλειτουργία μπορεί να προκαλέσει κατακράτηση υγρών, με αποτέλεσμα το βάρος να παραμένει σταθερό ή ακόμη και να αυξάνεται, παρά την απώλεια μυϊκής μάζας.
Επιπλέον, σε ασθενείς με σαρκοπενία ή καρκινική καχεξία, η παραγωγή κρεατινίνης μπορεί να είναι χαμηλότερη από το αναμενόμενο. Συνεπώς, οι εξισώσεις εκτίμησης του GFR που βασίζονται αποκλειστικά στην κρεατινίνη ενδέχεται να υπερεκτιμούν τη νεφρική λειτουργία.
Σε επιλεγμένες περιπτώσεις, η χρήση κυστατίνης C ή συνδυαστικών εξισώσεων κρεατινίνης και κυστατίνης C μπορεί να προσφέρει ακριβέστερη εκτίμηση, αν και η κυστατίνη C επηρεάζεται επίσης από μη νεφρικούς παράγοντες.
Σε οξεία νεφρική βλάβη, όπου η νεφρική λειτουργία μεταβάλλεται ταχέως, οι συνήθεις εξισώσεις eGFR έχουν επιπλέον περιορισμούς.
Η ολοκληρωμένη διατροφική αξιολόγηση περιλαμβάνει:
- Μεταβολές σωματικού βάρους και πιθανή κατακράτηση υγρών.
- Ποσότητα και ποιότητα της διατροφικής πρόσληψης.
- Εκτίμηση μυϊκής μάζας και λειτουργικής κατάστασης.
- Εργαστηριακούς δείκτες νεφρικής λειτουργίας και ηλεκτρολυτών.
- Γαστρεντερικά συμπτώματα που επηρεάζουν τη σίτιση.
- Είδος και φάση της αντικαρκινικής θεραπείας.
Η τακτική επανεκτίμηση επιτρέπει την έγκαιρη αναπροσαρμογή του διατροφικού πλάνου όταν μεταβάλλεται η κλινική κατάσταση.
Ποιος είναι ο ρόλος του κλινικού διαιτολόγου-διατροφολόγου;
Η διατροφική φροντίδα ενός ογκολογικού ασθενούς με νεφρική δυσλειτουργία απαιτεί συνδυασμό γνώσεων ογκολογικής και νεφρολογικής διατροφής.
Ο κλινικός διαιτολόγος-διατροφολόγος αξιολογεί την κατάσταση θρέψης, προσδιορίζει τις ενεργειακές και πρωτεϊνικές ανάγκες και σχεδιάζει ένα διατροφικό πλάνο προσαρμοσμένο στα εργαστηριακά ευρήματα, στα συμπτώματα και στην αντικαρκινική θεραπεία.
Παράλληλα, επιδιώκει να διατηρεί τη διατροφή όσο το δυνατόν πιο πλήρη και αποδεκτή από τον ασθενή, αποφεύγοντας περιορισμούς που δεν προσφέρουν ουσιαστικό όφελος.
Η συνεργασία με τον ογκολόγο και τον νεφρολόγο αποτελεί βασική προϋπόθεση για την ασφαλή διατροφική υποστήριξη.
Συμπερασματικά
Η συνύπαρξη καρκίνου και νεφρικής δυσλειτουργίας απαιτεί μια προσεκτικά σχεδιασμένη διατροφική προσέγγιση.
Οι ανάγκες διαφέρουν σημαντικά μεταξύ ενός ασθενούς με σταθερή χρόνια νεφρική νόσο, ενός ασθενούς με οξεία νεφρική βλάβη και ενός ασθενούς που υποβάλλεται σε αιμοκάθαρση.
Η εξατομικευμένη διατροφική υποστήριξη επιδιώκει να διατηρήσει την κατάσταση θρέψης και τη μυϊκή μάζα, λαμβάνοντας υπόψη τη νεφρική λειτουργία και τις απαιτήσεις της αντικαρκινικής θεραπείας.
Εάν αντιμετωπίζετε νεφρική δυσλειτουργία κατά τη διάρκεια της αντικαρκινικής θεραπείας, η εξειδικευμένη διατροφική παρακολούθηση μπορεί να σας βοηθήσει να διαμορφώσετε ένα κατάλληλο και ασφαλές διατροφικό πλάνο.
Βιβλιογραφία
- Muscaritoli M, et al. ESPEN practical guideline: Clinical Nutrition in cancer. Clinical Nutrition. 2021;40(5):2898–2913. https://doi.org/10.1016/j.clnu.2021.02.005
- Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group. KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney International. 2024;105(4S)–S314. https://kdigo.org/guidelines/ckd-evaluation-and-management/
- Sabatino A, et al. ESPEN practical guideline on clinical nutrition in hospitalized patients with acute or chronic kidney disease. Clinical Nutrition. 2024;43(9):2238–2254. https://doi.org/10.1016/j.clnu.2024.08.002
- Ikizler TA, et al. KDOQI Clinical Practice Guideline for Nutrition in CKD: 2020 Update. American Journal of Kidney Diseases. 2020;76(3 Suppl 1)–S107. https://doi.org/10.1053/j.ajkd.2020.05.006
- Rosner MH, Perazella MA. Acute Kidney Injury in Patients with Cancer. New England Journal of Medicine. 2017;376:1770–1781. https://doi.org/10.1056/NEJMra1613984
